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The Developmental Re-education Centre

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Questionnaires

Si vous souhaitez assister à une session de formation initiale, veuillez remplir le questionnaire A et nous le retourner par mail, par courrier ou par le formulaire ci-dessous.
Si nous pensons que nous pouvons vous aider, vous et votre enfant, nous vous donnerons les dates et lieux de la prochaine Premier Session de Formation et nous vous confirmerons votre rendez-vous.

Merci de nous faire parvenir également son menu de la semaine typique.

Nous essaierons de voir votre enfant dans un lieu le plus proche possible de votre domicile.

Si votre enfant est scolarisé normalement mais n'a que des problèmes de lecture, d'écriture, de concentration ou comportemental, veuillez remplir le questionnaire B.

Téléchargement: Questionnaire A - Questionnaire B - Menu

Questionnaire A

Nom et Prénom de l'enfant:
Date de naissance
Nom et prénoms des parents
Adresse
Téléphone
Fax
Adresse mail
Cause des lésions ou diagnostique des médecins
Veuillez inscrire ce que votre enfant est capable de faire dans chacun des domaines suivants, avec l’âge ou la date si possible.
Vision	(premier sourire, reconnaissance des personnes étrangères, intérêt pour les images, reconnaissance de mots, lecture.)
Audition /Compréhension	(Réaction à des bruits soudains forts, hypersensibilité aux bruits de l’environnement, compréhension de consignes, compréhension des concepts abstraits, écoute des conversations indirectes)
Habilité Tactile	(Réaction à la douleur et au toucher léger, prise de conscience et identification d’objets dans la main)
Mobilité	(Ramper à plat ventre, quatre pattes, marche, course, saut à cloche pied, vélo)
Langage	(Gamme de pleurs, babillage, mots, phrases, articulation du langage)
Aptitude Manuelle	(Agrippement, pince entre le pouce et l’index, visser et dévisser verser, habillage, se nourrir, écriture)
Votre enfant, fait-il des convulsions?	OUI NON Si oui, avec quelle fréquence, quelle durée et de quel type? S’il vous plait, veuillez inscrire le nom et la dose des médicaments donnés pour les convulsions

Questionnaire B

Nom et Prénom de l'enfant:

Date de naissance

Nom et prénoms des parents

Adresse

Téléphone

Fax

Adresse mail

Avez vous un historique de difficultés d’apprentissage dans votre entourage familial immédiat ?	OUI NON
Avez vous eu des problèmes médicaux pendant la grossesse ?	OUI NON
La naissance a-t-elle été difficile ou plus longue que la normale ?	OUI NON
Votre enfant est-il né avant-terme ou après ? (plus de 2 semaines avant la date prévue ou plus de 10 jours après)	OUI NON
Le poids de votre enfant à la naissance se situait-il en dessous de 2,270 kg ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il eu des difficultés à les nourrir les premières semaines de sa vie, ou avait-il du mal à garder la nourriture ?	OUI NON
Votre enfant était –il très demandeur les 6 premiers mois de sa vie ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il sauté les étapes de développement moteur du ramper et du quatre pattes ?	OUI NON
Votre enfant avait-il du retard dans l’apprentissage de la marche ? (à 16 mois ou plus est considéré comme un retard)	OUI NON
Votre enfant avait-il du retard pour apprendre à parler ? (des phrases de 2 ou 3 mots à 18 mois ou plus est considéré comme un retard)	OUI NON
Votre enfant a-t-il eu des difficultés, par exemple, pour apprendre à s’habiller seul, pour attacher ses boutons ou faire ses lacets après l’âge de 6-7 ans ?	OUI NON
Est-ce que votre enfant souffre d’allergies ?	OUI NON
Est-ce que votre enfant a fait une réaction suite à l’une de ses vaccinations ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il continué à sucer son pouce après l’âge de 5 ans ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il continué à faire « pipi au lit » après l’âge de 5 ans ?	OUI NON
Votre enfant est-il malade en voyage ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il eu beaucoup de difficultés à apprendre à lire l’heure sur un cadran traditionnel ? (comparé à un cadran digital)	OUI NON
Votre enfant a-t-il eu beaucoup de difficultés à apprendre à faire du vélo ?	OUI NON
Votre enfant souffre t-il fréquemment d’infections ORL ou pulmonaires ?	OUI NON
Les 3 premières années de sa vie , votre enfant a-t-il souffert de maladies provoquant de fortes fièvres, des délires ou des convulsions ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il des difficultés à attraper une balle et est-il considéré comme « maladroit » en cours d’Education Physique ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il du mal à rester assis sans bouger, même pendant une très courte période ?	OUI NON
Lors d’un bruit soudain et inattendu, votre enfant réagit-il de façon disproportionnée ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il des difficultés pour lire ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il des difficultés pour écrire ?	OUI NON
Votre enfant a-t-il des difficultés pour recopier ?	OUI NON

Avec nos remerciements à l’Institut de Psychologie Neuro-Physiologique de Chester

Menu typique de la semaine